Chestionar RO

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

1. Informații personale

Vă rugăm să completați toate informațiile personale necesare.
Nume și prenume(Required)
DD slash MM slash YYYY

2. Tipul consultației solicitate

Tipul consultației solicitate(Required)
Program preferat pentru consultație(Required)
Solicitare programare rapidă sau în afara intervalelor standard (în funcție de disponibilitate și posibil asociată cu taxă suplimentară)

3. Motivul consultației

Descrieți motivul consultației, simptomele principale, de când au început, cum au evoluat în timp, cu ce sunt asociate și ce factori le accentuează sau le diminuează.

4. Anamneză personală fiziologică

Debutul menstruației, dacă ciclurile au devenit regulate în primul an după debut, caracteristicile actuale ale ciclurilor menstruale, durata ciclurilor, durata menstruației, dacă menstruațiile sunt abundente sau dureroase și dacă sunt însoțite de alte simptome.
Debutul vieții sexuale, dacă există partener stabil, activitate sexuală actuală, disconfort sau durere la contact sexual, sângerări după contact sexual și antecedente de infecții genitale sau boli cu transmitere sexuală.
Metode contraceptive utilizate în prezent sau anterior, toleranță la contracepție hormonală și eventuale reacții adverse sau complicații.
Numărul de sarcini, nașteri, nașteri naturale, operații cezariene, avorturi spontane sau provocate, sarcini extrauterine, complicații în timpul sarcinii și eventuale tratamente pentru infertilitate.
Menopauză sau perimenopauză, vârsta instalării menopauzei, simptome asociate, tratamente hormonale utilizate și evoluția simptomatologiei.
Înălțime, greutate, activitate fizică, regim alimentar, eventuale noxe profesionale, stres profesional, program de lucru, fumat, alcool, alte vicii, alergii cunoscute și alte informații generale importante privind stilul de viață.

5. Antecedente heredo-colaterale

6. Anamneză personală patologică

Tratament administrat în prezent pentru afecțiuni cronice sau alte probleme medicale, inclusiv tratamente hormonale sau suplimente.

7. Documente medicale

Analize, ecografii, RMN/CT, rezultate HPV/Papanicolau, scrisori medicale, rapoarte operatorii, rezultate histopatologice sau alte documente relevante. Vă rugăm să încărcați concluziile și rapoartele medicale oficiale disponibile. Interpretarea investigațiilor imagistice și paraclinice trebuie realizată de către medicul specialist care a efectuat sau validat investigația respectivă.
Drop files here or
Max. file size: 8 MB.
    Vă rugăm să încărcați concluziile și rapoartele medicale oficiale disponibile. Interpretarea investigațiilor imagistice și paraclinice trebuie realizată de către medicul specialist care a efectuat sau validat investigația respectivă.

    8. Consimțământ și confirmare

    Confirm următoarele:(Required)