Pre-Consultation Medical Questionnaire FR

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1.Informations personnelles

Veuillez compléter toutes les informations personnelles requises.

Nom et prénom(Required)

Prénom Nom

Date de naissance(Required)

DD slash MM slash YYYY

Adresse e-mail(Required)

Téléphone(Required)

Pays de résidence(Required)

Nationalité

Profession

Langue préférée pour la consultation(Required)

État civil

2.Type de consultation demandée

Type de consultation demandée(Required)

Consultation gynécologique en ligne — 100€

Deuxième avis gynécologique avancé — 170€

Créneau préféré pour la consultation(Required)

Lundi soir — consultations en ligne disponibles entre 19h30 et 20h30 (heure de Paris)

Jeudi soir — consultations en ligne disponibles entre 19h30 et 20h30 (heure de Paris)

Demande de rendez-vous rapide / créneau différent

Demande de rendez-vous rapide ou en dehors des créneaux habituels (selon disponibilité et pouvant entraîner des frais supplémentaires).

3. Motif de la consultation

Motif principal de la consultation(Required)

Veuillez décrire le motif de votre consultation, les principaux symptômes, leur date d’apparition, leur évolution dans le temps, les symptômes ou circonstances associés, ainsi que les facteurs qui les aggravent ou les soulagent.

4. Antécédents personnels physiologiques

Menstruations et caractéristiques du cycle menstruel

Âge des premières règles, régularisation éventuelle des cycles au cours de la première année, caractéristiques actuelles du cycle menstruel, durée des cycles, durée des règles, abondance ou caractère douloureux des menstruations, ainsi que tout autre symptôme associé.

Activité sexuelle

Début de la vie sexuelle, existence éventuelle d’un partenaire stable, activité sexuelle actuelle, gêne ou douleur lors des rapports sexuels, saignements après les rapports sexuels, ainsi qu’antécédents d’infections génitales ou d’infections sexuellement transmissibles.

Contraception

Méthodes contraceptives utilisées actuellement ou par le passé, tolérance à la contraception hormonale, ainsi que tout effet indésirable ou complication éventuelle.

Antécédents obstétricaux

Nombre de grossesses, d’accouchements, d’accouchements par voie basse, de césariennes, de fausses couches spontanées ou provoquées, de grossesses extra-utérines, complications survenues pendant la grossesse, ainsi que tout traitement éventuel pour infertilité.

Ménopause / Périménopause

Ménopause ou périménopause, âge de survenue de la ménopause, symptômes associés, traitements hormonaux utilisés et évolution des symptômes au fil du temps.

Mode de vie et facteurs généraux

Taille, poids, activité physique, habitudes alimentaires, éventuelles expositions professionnelles, stress professionnel, horaires de travail, tabagisme, consommation d’alcool, autres habitudes ou addictions, allergies connues, ainsi que toute autre information générale importante concernant votre mode de vie.

5. Antécédents familiaux

Antécédents familiaux importants : cancer du sein, de l’ovaire, de l’utérus ou colorectal, endométriose, infertilité, thromboses, maladies endocriniennes, maladies auto-immunes ou toute autre affection familiale importante.

6. Antécédents médicaux personnels

Affections médicales et gynécologiques diagnostiquées antérieurement, interventions chirurgicales, hospitalisations, infections importantes, traumatismes, évolution de ces affections ainsi que toute complication éventuelle.

Traitement en cours

Traitement actuellement suivi pour des maladies chroniques ou d’autres problèmes médicaux, y compris les traitements hormonaux, les médicaments réguliers et les compléments alimentaires.

7. Documents médicaux

Analyses biologiques, échographies, IRM/CT, résultats HPV/Frottis cervico-utérin (Pap test), courriers médicaux, comptes rendus opératoires, résultats anatomopathologiques ou tout autre document médical pertinent. Vă rugăm să încărcați concluziile și rapoartele medicale oficiale disponibile. Interpretarea investigațiilor imagistice și paraclinice trebuie realizată de către medicul specialist care a efectuat sau validat investigația respectivă.

Veuillez télécharger les documents médicaux pertinents disponibles. Ils doivent être transmis au moins 48 heures avant le créneau choisi pour la consultation.

Drop files here or

Max. file size: 8 MB.

Veuillez télécharger les conclusions et les rapports médicaux officiels disponibles. L’interprétation des examens d’imagerie et des investigations paracliniques doit être réalisée par le médecin spécialiste ayant effectué ou validé l’examen concerné.

8. Consentement et confirmation

Je confirme les éléments suivants :(Required)

Les informations fournies sont exactes et complètes.

Je comprends les limites d’une consultation en ligne en l’absence d’un examen clinique direct.

Je comprends que ce service ne remplace pas une prise en charge médicale d’urgence.

J’accepte le traitement et le stockage sécurisés de mes données médicales à des fins médicales.

J’accepte l’utilisation de systèmes informatiques et d’outils d’intelligence artificielle comme aide à l’analyse médicale, sous supervision médicale.

Je confirme avoir lu, compris et accepté les Conditions Générales de la Consultation Gynécologique en Ligne, la Politique de Confidentialité (RGPD), la Politique d’Annulation et de Remboursement ainsi que le Consentement à la Téléconsultation, et j’accepte le traitement, l’utilisation et le stockage sécurisés de mes données et documents médicaux aux fins de consultation, d’évaluation médicale, d’orientation diagnostique, d’obtention d’un deuxième avis médical, de suivi médical et de toute autre finalité médicale connexe.