Questionnaire médical pré-consultation FR

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1. Informations personnelles

Veuillez compléter toutes les informations personnelles requises.
Nom et prénom(Nécessaire)

2.Type de consultation demandée

Type de consultation demandée(Nécessaire)
Créneau préféré pour la consultation(Nécessaire)
Demander un rendez-vous rapide ou en dehors des créneaux habituels (selon disponibilité et pouvant entraîner des frais supplémentaires).

3. Motif de la consultation

Veuillez décrire le motif de votre consultation, les principaux symptômes, leur date d'apparition, leur évolution dans le temps, les symptômes ou circonstances associés, ainsi que les facteurs qui les aggravent ou les soulagent.

4. Antécédents personnels physiologiques

Âge des premières règles, régularisation éventuelle des cycles au cours de la première année, caractéristiques actuelles du cycle menstruel, durée des cycles, durée des règles, abondance ou caractère douloureux des menstruations, ainsi que tout autre symptôme associé.
Début de la vie sexuelle, existence éventuelle d'un partenaire stable, activité sexuelle actuelle, gêne ou douleur lors des rapports sexuels, effets après les rapports sexuels, ainsi qu'antécédents d'infections génitales ou d'infections sexuellement transmissibles.
Méthodes contraceptives utilisées actuellement ou par le passé, tolérance à la contraception hormonale, ainsi que tout effet indésirable ou complication éventuelle.
Nombre de grossesses, d'accouchements, d'accouchements par voie basse, de césariennes, de fausses couches spontanées ou provoquées, de grossesses extra-utérines, complications survenues pendant la grossesse, ainsi que tout traitement éventuel pour l'infertilité.
Ménopause ou périménopause, âge d'apparition de la ménopause, symptômes associés, traitements hormonaux utilisés et évolution des symptômes au fil du temps.
Taille, poids, activité physique, habitudes alimentaires, éventuelles expositions professionnelles, stress professionnel, horaires de travail, tabagisme, consommation d'alcool, autres habitudes ou addictions, allergies connues, ainsi que toute autre information générale importante concernant votre mode de vie.

5. Antécédents familiaux

6. Antécédents médicaux personnels

Traitement actuellement suivi pour des maladies chroniques ou d'autres problèmes médicaux, y compris les traitements hormonaux, les médicaments réguliers et les compléments alimentaires.

7. Documents médicaux

Analyses biologiques, échographies, IRM/CT, résultats HPV/Frottis cervico-utérin (Pap test), courriers médicaux, comptes rendus opératoires, résultats anatomopathologiques ou tout autre document médical pertinent. Les conclusions et les rapports médicaux officiels sont disponibles. Interprétation de l'imagination de l'investigateur et de la clinique en cours de réalisation de soins médicaux spécialisés pour les soins médicaux et la validation de l'enquête respective.
Déposez les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 8 MB.
    Veuillez télécharger les conclusions et les rapports médicaux officiels disponibles. L'interprétation des examens d'imagerie et des investigations paracliniques doit être réalisée par le médecin spécialiste ayant effectué ou validé l'examen concerné.

    8. Consentement et confirmation

    Je confirme les éléments suivants :(Nécessaire)