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1. Informations personnelles

Vous devrez compléter toutes les informations personnelles nécessaires.
Nume și prenume(Nécessaire)

2. Tipul consultației solliciter

Tipul consultației solliciter(Nécessaire)
Programme préféré pour la consultation(Nécessaire)
Solliciter un programme rapide ou selon un intervalle standard (dans la fonction de disponibilité et la possibilité de s'associer à des taxes supplémentaires)

3. Motivul consultației

Décrivez les motivations de consultation, simptomèle principale, de când au début, avec l'évolution dans le temps, parce que ce n'est pas associé et ce facteur d'accentuation au décroissement.

4. Anamneză personală fiziologică

Les premières menstruations, la durée du cycle menstruel est régulée dès le début et la fin du début, les caractéristiques actuelles du cycle menstruel, la durée du cycle menstruel, la durée des règles, les règles sont abondantes et durent longtemps et elles sont trop symptomatiques.
Début de la vie sexuelle, car il existe un partenaire stable, active la sexualité actuelle, inconfort ou dure le contact sexuel, il y a un double contact sexuel et une antécédent d'infection génitale ou des bols qui transmettent la sexualité.
La méthode contraceptive utilisée actuellement ou antérieurement tolère la contraception hormonale et d'éventuelles réactions indésirables ou compliquées.
Nombre de sarcins, naissants, naturels, opératoires cézariens, avorturi spontanés ou provocants, sarcini extra-utérins, compliqués dans le timbre sarcinii et un éventuel traitement pour l'infertilité.
La ménopause et la périménopause, l'installation de la ménopause, la simple association, l'utilisation du traitement hormonal et l'évolution symptomatique.
Prenez le temps, espérez, activez la nutrition, le régime alimentaire, les éventuelles noxes professionnelles, les stres professionnels, le programme de lucru, de fumée, d'alcool, d'autres victimes, d'allergies inhabituelles et d'autres informations générales importantes pour le style de vie privé.

5. Antécédent heredo-colatéral

6. Anamnésie personnelle pathologique

Le traitement est administré actuellement pour affecter la vie chronique avec d'autres problèmes médicaux, y compris le traitement hormonal ou supplémentaire.

7. Documente medicale

Analyser, écographie, RMN/CT, consulter HPV/Papanicolau, scrisori médical, rapport opérateur, consulter histopatologice sur d'autres documents pertinents. Les conclusions et les rapports médicaux officiels sont disponibles. Interprétation de l'imagination de l'investigateur et de la clinique en cours de réalisation de soins médicaux spécialisés pour les soins médicaux et la validation de l'enquête respective.
Déposez les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 8 MB.
    Les conclusions et les rapports médicaux officiels sont disponibles. Interprétation de l'imagination de l'investigateur et de la clinique en cours de réalisation de soins médicaux spécialisés pour les soins médicaux et la validation de l'enquête respective.

    8. Consimțământ și confirmare

    Confirm următoarele:(Nécessaire)