Questionnaire Médical Pré-Consultation FR

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

1. Informations personnelles

Veuillez compléter tous les renseignements personnels requis.
Prénom et nom de famille(Nécessaire)

2. Type de consultation demandée

Type de consultation demandée(Nécessaire)
Horaire de consultation privilégié(Nécessaire)
Demande de rendez-vous urgent ou de consultation en dehors des heures normales (sous réserve de disponibilité et d'éventuels frais supplémentaires).

3. Motif de la consultation

Veuillez décrire le motif de votre consultation, les principaux symptômes, leur date d'apparition, leur évolution au fil du temps, les facteurs auxquels ils sont associés et ceux qui les aggravent ou les soulagent.

4. Antécédents physiologiques personnels

Âge des premières règles, si les cycles menstruels sont devenus réguliers au cours de la première année suivant leur apparition, caractéristiques du cycle menstruel actuel, longueur du cycle, durée des règles, si les règles sont abondantes ou douloureuses, et tout symptôme associé.
L’âge lors du premier rapport sexuel, la présence d’un partenaire stable, l’activité sexuelle actuelle, toute gêne ou douleur pendant les rapports sexuels, les saignements après les rapports sexuels et tout antécédent d’infections génitales ou d’infections sexuellement transmissibles.
Méthodes contraceptives actuelles ou antérieures, tolérance à la contraception hormonale et tout effet secondaire ou complication.
Nombre de grossesses, d'accouchements, d'accouchements par voie vaginale, de césariennes, d'avortements spontanés ou provoqués, de grossesses extra-utérines, de complications de grossesse et de tout traitement contre l'infertilité.
Ménopause ou périménopause, âge de la ménopause, symptômes associés, traitements hormonaux utilisés et évolution des symptômes au fil du temps.
Taille, poids, activité physique, habitudes alimentaires, expositions professionnelles possibles, stress lié au travail, horaire de travail, tabagisme, consommation d'alcool, autres habitudes, allergies connues et toute autre information importante relative au mode de vie.

5. Histoire familiale

6. Antécédents médicaux personnels

Traitements actuellement suivis pour des maladies chroniques ou d'autres affections médicales, y compris les hormonothérapies, les médicaments réguliers et les compléments alimentaires.

7. Documents médicaux

Analyses de laboratoire, échographies, IRM/TDM, résultats des tests HPV/Pap, rapports médicaux, comptes rendus opératoires, résultats d'histopathologie ou tout autre document médical pertinent.
Déposez les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 8 MB.
    Veuillez télécharger tous les documents médicaux pertinents disponibles. Ils doivent être soumis au moins 48 heures avant l'heure de consultation choisie.

    8. Consentement et confirmation

    Je confirme ce qui suit :(Nécessaire)