Pre-Consultation Medical Questionnaire RU

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

1. Личная информация

Пожалуйста, заполните всю необходимую личную информацию.
Имя и фамилия(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA

2. Тип запрашиваемой консультации

Тип запрашиваемой консультации(Nécessaire)
Предпочтительное время для консультации(Nécessaire)
Запрос на срочную консультацию или консультацию вне стандартных часов (в зависимости от наличия свободного времени и с возможной дополнительной оплатой).

3. Причина консультации

Опишите причину обращения, основные симптомы, когда они появились, как изменялись со временем, с чем они связаны, а также какие факторы усиливают или уменьшают их проявления.

4. Физиологический анамнез

Возраст начала менструаций, установилась ли регулярность цикла в течение первого года после их начала, текущие характеристики менструального цикла, продолжительность цикла, продолжительность менструации, обильность или болезненность менструаций, а также наличие сопутствующих симптомов.
Возраст начала половой жизни, наличие постоянного партнёра, текущая сексуальная активность, дискомфорт или боль во время полового акта, кровотечения после полового контакта, а также перенесённые генитальные инфекции или инфекции, передающиеся половым путём.
Используемые в настоящее время или ранее методы контрацепции, переносимость гормональной контрацепции, а также возможные побочные эффекты или осложнения.
Количество беременностей, родов, естественных родов, кесаревых сечений, самопроизвольных или искусственных абортов, внематочных беременностей, осложнений во время беременности, а также сведения о лечении бесплодия, если оно проводилось.
Менопауза или перименопауза, возраст наступления менопаузы, сопутствующие симптомы, применяемая гормональная терапия и динамика симптомов с течением времени.
Рост, вес, физическая активность, особенности питания, возможные профессиональные вредности, профессиональный стресс, режим работы, курение, употребление алкоголя, другие вредные привычки, известные аллергии, а также любая другая важная информация, касающаяся образа жизни.

5. Семейный анамнез

6. Личный медицинский анамнез

Лечение, принимаемое в настоящее время по поводу хронических заболеваний или других медицинских состояний, включая гормональную терапию, регулярно принимаемые лекарственные препараты и пищевые добавки.

7. Медицинские документы

Анализы, ультразвуковые исследования, МРТ/КТ, результаты HPV/ПАП-теста, медицинские заключения, операционные отчёты, результаты гистопатологических исследований или другие имеющиеся медицинские документы. Пожалуйста, загрузите имеющиеся официальные медицинские заключения и отчёты. Интерпретация результатов инструментальных и лабораторных исследований должна выполняться врачом-специалистом, который проводил или официально подтвердил соответствующее исследование.
Déposez les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 8 MB.
    Пожалуйста, загрузите имеющиеся официальные медицинские заключения и отчёты. Интерпретация результатов визуализационных исследований и лабораторно-инструментальных обследований должна выполняться врачом-специалистом, который проводил или официально подтвердил соответствующее исследование.

    8. Согласие и подтверждение

    Подтверждаю следующее:(Nécessaire)