Questionnaire médical pré-consultation RU

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1. Informations détaillées

Veuillez nous fournir des informations supplémentaires.
Имя и фамилия(Nécessaire)

2. Astuce de consultation

Astuce pour les consultations(Nécessaire)
Dates préliminaires pour les consultations(Nécessaire)
En ce qui concerne la consultation ou la consultation dans des situations standard (en fonction de la qualité du travail et de l'eau дополнительной оплатой).

3. Причина консультации

Опишите причину обращения, основные симптомы, когда они появились, как изменяLISь со временем, с чем они связаны, а также какие Les usines sont utilisées ou engagées dans la planification.

4. Analyse physiologique

Pour les règles, vous devez suivre régulièrement le cycle de la technologie avant l'heure et les caractéristiques techniques менструального цикла, продолжительность цикла, продолжительность менструации, обильность или болезненность менструаций, а также наличие сопутствующих симптомов.
Vous êtes à la recherche d'un partenaire, d'un partenaire de travail, d'une activité sexuelle, d'un désagrément ou d'un grand rêve акта, кровотечения после полового контакта, а также перенесённые генитальные инфекции или инфекции, передающиеся половым путём.
Utiliser, dans le cadre de votre projet ou de votre programme, des méthodes de contraception, afin de les contraindre de façon générale. побочные effets ou effets.
Количество беременностей, родов, естественных родов, кесаревых сечений, самопроизвольных ou искусственных avortements, внематочных Il s'agit d'un problème qui s'applique aux problèmes de sécurité, ainsi qu'à la surveillance des incidents, sauf s'ils sont provoqués.
La ménopause ou la préménopause, la guérison de la ménopause, les symptômes psychologiques, la thérapie générale et la dynamique les symptômes sont dus à la technologie.
Рост, вес, физическая активность, особенности питания, возможные профессиональные вредности, профессиональный стресс, режим работы, курение, употребление алкоголя, другие вредные привычки, известные алLERгии, а также любая другая важная information, касающаяся образа жизни.

5. Семейный анамнез

6. Anamnèse médicale

La priorité est donnée à la situation actuelle en matière de soins médicaux ou de soins médicaux, y compris les soins médicaux Thérapie, préparations médicales et préparations médicales régulières.

7. Documents médicaux

Analyses ultra-oxydatives, MC/CT, résultats HPV/test, mesures médicales, fonctionnement, résultats Les documents histopathologiques ou pharmaceutiques contiennent des documents médicaux. Vous pouvez consulter les services médicaux officiels et les visites. L'interprétation des résultats par les instruments et les laboratoires d'instruments et de laboratoire a été étudiée par un spécialiste, selon le projet ou une information officielle a été mise à jour.
Déposez les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 8 MB.
    Vous pouvez consulter les services médicaux officiels et les visites. L'interprétation des résultats de la visualisation et des instruments de travail et de travail doit être effectuée Il s'agit d'un spécialiste en la matière ou d'un fournisseur officiel.

    8. Mise à jour et mise à jour

    Подтверждаю следующее:(Nécessaire)